......................................................................................
(imię i nazwisko)	
......................................................................................
(nazwa zakładu pracy)	

......................................................................................

......................................................................................
(adres)	
......................................................................................

......................................................................................
(dział  zakładu pracy)	

		

WNIOSEK O UDZIELENIE URLOPU OJCOWSKIEGO

Proszę o udzielenie mi urlopu ojcowskiego w okresie od dnia ......................... do dnia ........................ włącznie tj. ................ dni roboczych z przysługujących mi mocy Art. 182[3]. § 1 kp. 
Data urodzenia dziecka ................................... . 

	

......................................................................................
(pieczątka i podpis)