Zawiadamiam, iż dnia ……….. dokonałem zmiany adresu zamieszkania z …………………………………………………………………….. na …………………………………………………………………….. bez zmiany/ze zmianą* właściwości miejscowej organu rejestrującego i proszę o wymianę dowodu rejestracyjnego dla pojazdu marki ………………………….. nr rejestracyjny …………………………………………………. nr identyfikacyjny VIN (nadwozia/podwozia/ramy*) …………………………………. .

* niepotrzebne skreślić

Załączniki:

□ dowód rejestracyjny ……………… (seria i numer)

□ karta pojazdu …………………………… (seria i numer)

□ dokument potwierdzający zmianę adresu

□ dokument potwierdzający zawarcie obowiązkowego ubezpieczenia OC (do wglądu)

□ wymagana opłata …………………………………