Zaświadcza się, że Pan/Pani* ……… (imię i nazwisko) urodzony/a …………… (data) w …………. (miejscowość), nr PESEL …………… jest studentem ……………. roku … (nazwa wydziału, uczelni) w …………. (miejscowość). Numer albumu …… . ……… (imię i nazwisko) w miesiącu/ach: ………………….. (wymienić miesiące i rok) otrzymał/wała stypendium w wysokości ……. złotych miesięcznie (słownie) ……………….. .

* niepotrzebne skreślić