Niniejszym odwołuję się od krzywdzącej mnie decyzji wydanej przez …………………………………………………….. (nazwa gminy) nie zezwalającej mi na wycięcie na nieruchomości ……………………………………………………………. (adres, nr działki itd.), której jestem właścicielem ………………… (ilość) ………………………………………………………………………………. (gatunek), którego/ych obwód pnia mierzonego/ch na wysokości 130 cm wynosi ………………………… (podać w cm).

Konieczność wycinki, której zamierzałem dokonać w terminie do dnia ……………………………………….. wynikała z ………………………………………… (wymienić przyczynę). Urząd Gminy w ……………… rozpatrując moje podanie ……….. (czego nie uwzględnił, co zostało inaczej zrozumiane i inne).

W związku z powyższym wnoszę jak na wstępie.

Załączniki (potwierdzające zasadność odwołania):

1. ………………………………………………………………..

2. ………………………………………………………………..

* Samorządowe Kolegium Odwoławcze