1. Zaświadcza się, że ………………………………………….. (imię i nazwisko) imiona rodziców ………………………… urodzony/a ……………………………………………… (data i miejsce) był/a zatrudniony/a w ………………. (nazwa zakładu pracy) w okresie od ……………………………………………… do …………………………………………. w wymiarze ……………………………………. (wymiar czasu pracy).

2. W okresie zatrudnienia pracownik/pracownica zajmował/a stanowisko …………………. .

3. Stosunek pracy ustał w wyniku:

□ rozwiązania umowy …………………………… (tryb, podstawa prawna)

□ ……………………….. (szczególne przypadki rozwiązania stosunku pracy)

□ wygaśnięcia ………………………………………………………………… .

4. W okresie zatrudnienia pracownik/ca:

□ wykorzystał/a urlop wypoczynkowy w wymiarze …………………………………………………………………. (liczba dni)

□ korzystał/a z urlopu bezpłatnego ………………. (okres, podstawa)

□ wykorzystał/a urlop wychowawczy ………. (okres)

□ otrzymał/a wynagrodzenie przewidziane w art. 92 Kodeksu pracy ……………………………………………………. *

□ wykorzystał/a zwolnienie od pracy przewidziane w art. 188 Kodeksu pracy ……………………….. (dni)*

□ został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia art. 36¹ § 1 Kodeksu pracy ………………………………

□ odbył służbę wojskową/zastępczą w okresie ………….

□ wykonywał/a pracę w szczególnych warunkach ………………………….. (okres, rodzaj, stanowisko)

□ wykorzystał/a uprawnienia/świadczenia …………………….. (jakie)

□ ………………………….. (okresy nieskładkowe).

5. Informacja o zajęciu wynagrodzenia

□ wysokość potrącanych kwot
…………………………..

□ numer sprawy egzekucyjnej
…………………………..

□ oznaczenie komornika
……………………………………..

6. Informacje uzupełniające
………………………………………………….. .

* odnosi się do roku kalendarzowego, w którym ustał stosunek pracy