Udzielam pełnomocnictwa Panu/Pani zamieszkałemu/ej legitymującemu/ej się dowodem osobistym (seria i numer) do występowania w imieniu … i wymienić szczegółowy zakres pełnomocnictwa.

Ja, niżej podpisany/a* … (imię i nazwisko wystawiającego) działając w imieniu … (nazwa firmy) z siedzibą w … (adres) udzielam pełnomocnictwa …