* Art. 1823. § 1. Pracownik – ojciec wychowujący dziecko ma prawo do urlopu ojcowskiego w wymiarze 2 tygodni, nie dłużej jednak niż: 1) do ukończenia przez dziecko 12 miesiąca życia

albo 2) do upływu 12 miesięcy od dnia uprawomocnienia się postanowienia orzekającego przysposobienie i nie dłużej niż do ukończenia przez dziecko 7 roku życia, a w przypadku dziecka, wobec którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego, nie dłużej niż do ukończenia przez nie 10 roku życia

………………………………………
(miejscowość, data)

………………………………………
(imię i nazwisko)
………………………………………
………………………………………
(adres)

………………………………………
(nazwa zakładu pracy)
………………………………………
………………………………………
(adres zakładu pracy)

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany oświadczam, iż urlop ojcowski* przysługujący mi na mocy art. 1823. § 1 Kodeksu pracy na moje dziecko ……… (imię i nazwisko) urodzone dnia ……… nie został jeszcze wykorzystany.

………………………………………
(podpis)