Ja, niżej podpisany/a ……….. właściciel ……………. (nazwa firmy) posiadającej siedzibę w ………….. (adres), wpisanej pod numerem KRS ……………… do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd ………………… w ……………………. Wydział Gospodarczy, kapitał zakładowy ……………. (kwota/waluta) ustanawiam dla mojej firmy pełnomocnika w osobie Pana/Pani ………… legitymującego/ej się dowodem osobistym ……………… (seria i numer) do wykonywania samodzielnie w imieniu firmy następujących czynności sądowych/pozasądowych: ……………… (wymienić jakich).
* niepotrzebne skreślić