Odwołanie od decyzji nr ……… wydanej dnia ………………. przez …………. (wydający decyzję)

Odwołuję/my* się od w/w decyzji ponieważ ………… (wskazanie powodu/ów). W uzasadnieniu mojego/naszego odwołania stwierdzam/y, że …………. .
Proszę/prosimy o ponowne rozpatrzenie sprawy.

* niepotrzebne skreślić