Wnoszę o wydanie odpisu skróconego aktu małżeństwa …………………. (imię i nazwisko) ur. ……… (data) w …………………… (miejscowość), z domu ……………………………………….. (nazwisko panieńskie) syna/córki** ……………. (imię ojca), …………….. (imię matki), …………………………………. (nazwisko panieńskie matki).
Małżeństwo było zawarte ……… (data) w …………………………… (miejscowość).
Niniejszy odpis skróconego aktu małżeństwa potrzebny jest ….. (wymienić).
Załącznik:
Dokument potwierdzający wniesienie opłaty skarbowej.
* wpisać jeżeli wniosek dotyczy innej osoby niż składająca
** niepotrzebne skreślić