Wnoszę o wydanie odpisu zupełnego aktu małżeństwa ……………. (data) w …………………. (miejscowość), z domu …………………. (nazwisko panieńskie) syna/córki** …………… (imię ojca), …………… (imię matki), ………………… (nazwisko panieńskie matki).
Małżeństwo było zawarte …………… (data) w …………….. (miejscowość).
Niniejszy odpis skróconego aktu małżeństwa potrzebny jest ……………………….. (wymienić).
Załącznik:
Dokument potwierdzający wniesienie opłaty skarbowej.
* wpisać jeżeli wniosek dotyczy innej osoby niż składająca
** niepotrzebne skreślić