Wnoszę o wydanie odpisu skróconego aktu zgonu …………………………… (imię i nazwisko) ur. ……………………….. (data) w ……………………………. (miejscowość), syna/córki* ………………… (imię ojca), ………… (imię matki), ………….. (nazwisko panieńskie matki), zmarłej …………………. (data) w ………………………………. (miejscowość).
Niniejszy odpis skróconego aktu zgonu potrzebny jest ……………………………………………………. (wymienić).
Załącznik:
Dokument potwierdzający wniesienie opłaty skarbowej.