Zgłaszam do Państwa skargę w odniesieniu do jednego/więcej* obciążeń rachunku karty płatniczej, a mianowicie: dnia ………………………………………. (data) korzystając z karty płatniczej nr …….. dokonałem płatności za …………………………………. (wymienić co) na konto …………………. (nazwa firmy), numer ……………… w banku ………………. (nazwa), a ten/ta/te nie doszedł/a/y do skutku/nie odbył/a/y się.
Jako, że Państwa bank wydał mi kartę, składam reklamację na to, że …………………. (co), za który/ą/e zapłaciłem/am nie został/a/y zrealizowany/a/e i proszę o przeprowadzenie procesu chargeback.
Z poważaniem
* niepotrzebne skreślić