Ja, niżej podpisany/a ……………. właściciel …………….. (nazwa firmy) posiadającej siedzibę w ………… (adres), wpisanej pod numerem KRS ………… do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd ……………….. w ………………………. Wydział Gospodarczy, kapitał zakładowy ………………. (kwota/waluta) ustanawiam dla mojej firmy pełnomocników w osobach:

1. …… (imię i nazwisko) legitymującego/ą się dowodem osobistym ……………. (seria i numer), wydanym dnia …….. przez ………. ,
2. ……….. (imię i nazwisko) legitymującego/ą się dowodem osobistym ………. (seria i numer), wydanym dnia ……………………….. przez ………. ,
3. ………… (imię i nazwisko) legitymującego/ą się dowodem osobistym ………………. (seria i numer), wydanym dnia ………… przez ……… ,
do wykonywania w imieniu firmy następujących czynności sądowych/pozasądowych: …….. (wymienić jakich). Do ważności czynności zawartej w imieniu firmy konieczne jest wspólne złożenie zgodnych oświadczeń woli przez dwóch/trzech pełnomocników.

* niepotrzebne skreślić