Pragnę wyjaśnić, iż dnia ……………………………………………. (data) o godz. ……………………………. miał/a/o miejsce ………………………………………………………………………………………….. (opis zdarzenia, sytuacji). Skutkiem tego ………………. (co nastąpiło). O sytuacji powiadomiono/nie powiadamiano* ………………. (imię nazwisko, stanowisko, firma).

Załączniki:

1. ……………

2. ……………

* niepotrzebne skreślić