Ja, niżej podpisany …………… (imię i nazwisko) zam. …………………… (adres) nr PESEL …………… , telefon ……………… , prawo jazdy kategorii … , numer ……………… wydane dnia …………….. przez ………………… (nazwa wydającego)
oświadczam, iż dnia ………………….. ok. godziny ……………. w ………………. (nazwa miejscowości) na/w …………………. (dokładne określenie miejsca), kierując pojazdem marki ………. nr rej. …………… , stanowiącym moją* własność ……………………. (imię i nazwisko/nazwa firmy), ……………………. (adres) posiadającym ważne ubezpieczenie OC w ………………………. (nazwa firmy ubezpieczeniowej) ………………. (nr polisy)
spowodowałem kolizję drogową w wyniku której uszkodzeniu uległ:
pojazd sprawcy ………………………………. (opis uszkodzeń),
pojazd poszkodowanego
marki …………… nr rej. …………………. , stanowiący własność ………………………. (imię i nazwisko/nazwa firmy), ………………………… (adres)
posiadający ważne ubezpieczenie OC w ………. (nazwa firmy ubezpieczeniowej) ……………. (nr polisy) w następującym zakresie: ……………………………… (opis uszkodzeń).
Inne istotne informacje dotyczące zdarzenia ………………………. (opisać)
Świadkowie zdarzenia
1. ……………….. (imię i nazwisko), zam. ……………. (adres), telefon ………. .
2. ……………… (imię i nazwisko), zam. ……………. (adres), telefon ……….. .
* niepotrzebne skreślić
Załącznik:
☐ Szkic uderzenia/uszkodzeń* pojazdu sprawcy i poszkodowanego.
☐ Zdjęcia uszkodzeń pojazdu sprawcy i poszkodowanego.