Ja niżej podpisany/a*, zamieszkały/a …………… (adres z kodem pocztowym) udzielam pełnomocnictwa Panu/Pani ……. (imię i nazwisko), zamieszkałemu/ej …………… (adres z kodem pocztowym), nr PESEL ……………………….. do odbioru i kwitowania wszelkich przesyłek kierowanych na mój adres i nadesłanych do następującej placówki pocztowej: ………………………………… (nazwa placówki pocztowej) …………………. (adres z kodem pocztowym).
Niniejsze pełnomocnictwo jest ważne od …………………. dnia do dnia …………… (włącznie).

* niepotrzebne skreślić