Udzielam pełnomocnictwa Panu/Pani …zamieszkałemu/ej ….. adres z kodem pocztowym, nr PESEL ……. do jednorazowego odbioru i pokwitowania przesyłki.
………………………………………
(miejscowość, data)
(miejscowość, data)
………………………………………
(imię i nazwisko)
………………………………………
………………………………………
(adres)
………………………………………
(PESEL)
………………………………………
(telefon kontaktowy)
(imię i nazwisko)
………………………………………
………………………………………
(adres)
………………………………………
(PESEL)
………………………………………
(telefon kontaktowy)
………………………………………
(nazwa placówki pocztowej)
………………………………………
………………………………………
(adres)
(nazwa placówki pocztowej)
………………………………………
………………………………………
(adres)
Pełnomocnictwo do odbioru przesyłki pocztowej / przekazu na kwotę
Ja niżej podpisany/a*, zamieszkały/a ……. (adres z kodem pocztowym) udzielam pełnomocnictwa Panu/Pani ……. (imię i nazwisko), zamieszkałemu/ej ….. (adres z kodem pocztowym), nr PESEL ……. do jednorazowego odbioru i pokwitowania:
□ przesyłki pocztowej ……….
□ przekazu na kwotę ………………….
Niniejsze pełnomocnictwo jest ważne od …….. dnia do dnia ……… (włącznie).
* niepotrzebne skreślić
………………………………………
(pieczątka i podpis)
………………………………………
(pieczątka i podpis przyjmującego pełnomocnictwo)
- pełnomocnictwo pocztowe do odbioru przesyłki pocztowej / przekazu na kwotę
