Ja, niżej podpisany/a …………….. (imię i nazwisko wystawiającego pełnomocnictwo) udzielam pełnomocnictwa Panu/Pani* ….. zamieszkałemu/ej w …………. (adres z kodem pocztowym), legitymującemu/ej się dowodem osobistym serii ……………….. numer ……………….. wydanym dnia ………. przez …………….. do zawarcia w moim imieniu umowy …………………. (wymienić jakiej) z …………………… (nazwa firmy), posiadającym/ą siedzibę w …….. (adres).

W/w pełnomocnik nie ma prawa do przekazywania pełnomocnictwa innym osobom*.

W/w pełnomocnik ma prawo do wyznaczenia innego pełnomocnika*.