Ja, niżej podpisany/a …………… (imię i nazwisko) właściciel lokalu mieszkalnego nr ………..przy ulicy …………………………………. w ……… legitymujący się dowodem osobistym ………… upoważniam Panią/Pana …………. legitymującą/legitymującego się dowodem osobistym ……… zamieszkałej/zamieszkałego ……………. …….. (adres) do reprezentowania mnie, zabierania głosu, zgłaszania wniosków oraz głosowania
w moim imieniu w sprawie wszystkich uchwał jakie znajdą się na porządku obrad rocznego zebrania właścicieli lokali budynku ……………. ….. (adres)

w dniu ……………..

W/w pełnomocnik nie ma prawa przekazywania pełnomocnictwa osobom trzecim.