Dnia ……………… w ……………. (gdzie) nastąpiło przekazanie ………………… (czego).

Przekazującym był/a* ………….. (kto, imię i nazwisko/nazwa firmy) ………………. (adres), numer PESEL/REGON …………….. (numer NIP) …………… , a przejmującym/ą ………….. (kto, imię i nazwisko/nazwa firmy) …………. (adres), numer PESEL/REGON ………….. (numer NIP) ………………..

Przejmujący nie wnosi/wnosi następujące uwagi: ……….. Załącznik:
1. Szczegółowy wykaz przedmiotu przekazania z dnia …………

Protokół sporządzono w ……… jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla przekazującego, przejmującego i … .
* niepotrzebne skreślić