Wnoszę o wydanie odpisu skróconego aktu urodzenia ………………… (imię i nazwisko) ur. ………………………. (data) w ……………………………. (miejscowość), syna/córki** ………………………. (imię ojca), ………………….. (imię matki), …………… (nazwisko panieńskie matki).
Niniejszy odpis skróconego aktu urodzenia potrzebny jest ………………….. (wymienić).
Załącznik:
Dokument potwierdzający wniesienie opłaty skarbowej.
* wpisać jeżeli wniosek dotyczy innej osoby niż składająca
** niepotrzebne skreślić