Proszę o udzielenie mi urlopu macierzyńskiego od dnia …………………… do wyczerpania tego urlopu w łącznym wymiarze ………………… tygodni w tym …………………………. tygodni przed przewidywaną datą porodu.

Przewidywana data porodu została określona przez lekarza na dzień ……………………………. .
Załącznik: Zaświadczenie lekarskie.