Zawiadamiam, iż dnia …………………………………………. dokonałem wymiany silnika, co zmieniło dane pojazdu zapisane w dowodzie rejestracyjnym pojazdu marki ……………………………………………………………………. nr rejestracyjny ………………………………………………. numer identyfikacyjny VIN (nadwozia/podwozia/ramy*) …………………………………………………………………………….. tj.: nastąpiła zmiana pojemności silnika i wynosi ona aktualnie ……………………….. cm³.
Załączniki:
☐ dowód rejestracyjny …………………………………….. (seria i numer)
☐ karta pojazdu …………………………………… (seria i numer)
☐ zaświadczenie o pozytywnym wyniku badania technicznego na pojazd z wymienionym silnikiem z dnia …………………………………………… (data)
☐ oświadczenie poprzedniego właściciela silnika o jego sprzedaży/darowaniu*
☐ dokument potwierdzający zawarcie obowiązkowego ubezpieczenia OC (do wglądu)
☐ wymagana opłata ……………………………
* niepotrzebne skreślić