Zawiadamiam, iż dnia … dokonałem zmian konstrukcyjnych zmieniających rodzaj pojazdu marki ……………………. nr rejestracyjny …………………………………….. nr identyfikacyjny VIN (nadwozia/podwozia/ramy*) ………………………………….. z ……………………………………………….. na ……………………………………………….. .
* niepotrzebne skreślić

Załączniki:
□ dowód rejestracyjny ………………. (seria i numer)
□ karta pojazdu ……………………………. (seria i numer)
□ dokument potwierdzający, że zmian dokonał fachowiec prowadzący działalność gospodarczą we wskazanym zakresie ………………………. (z dnia)
□ zaświadczenie o pozytywnym wyniku badania technicznego stwierdzającego, że zmiany są zgodne z obowiązującymi przepisami o warunkach technicznych pojazdów……………………………. (z dnia)
□ dokument potwierdzający zawarcie obowiązkowego ubezpieczenia OC (do wglądu)
□ wymagana opłata ………………………………….