Zawiadamiam, iż dnia … dokonałem następujących zmian konstrukcyjnych/wymiany elementów*, zgodnie z ustawą, które zmieniły dane pojazdu zapisane w dowodzie rejestracyjnym pojazdu marki ……………………. nr rejestracyjny …………. nr identyfikacyjny VIN (nadwozia/podwozia/ramy*) ………………………………….. tj.: …………………………….. .
* niepotrzebne skreślić

Załączniki:

□ dowód rejestracyjny ………………. (seria i numer)

□ karta pojazdu ……………………………. (seria i numer)

□ zaświadczenie o pozytywnym wyniku badania technicznego stwierdzającego, że zmiany są zgodne z obowiązującymi przepisami o warunkach technicznych pojazdów……………………………. (z dnia)

□ dokument potwierdzający zawarcie obowiązkowego ubezpieczenia OC (do wglądu)

□ wymagana opłata ………………………………….