Ja, niżej podpisany/a* …………… (imię i nazwisko wystawiającego) działając w imieniu ………………….. (nazwa firmy) z siedzibą w ……………………… (adres) udzielam pełnomocnictwa …………………………..(imię i nazwisko) do występowania w imieniu …………… (nazwa firmy) z siedzibą w ……………………… (adres) w/do …………………………………………………….. (wymienić zakres pełnomocnictwa lub do czego).
Pełnomocnictwo niniejsze nie zezwala na dalsze przekazywanie pełnomocnictw i jest ważne do dnia ………………………………………………………… ..

* niepotrzebne skreślić