Powyższe oświadczenie pracodawca ma obowiązek włączyć do akt osobowych pracownika.

Oświadczenie złożone u pracodawcy może być odwołane (warunek – odwołanie nie prowadzi do sytuacji,
w której w ciągu roku z uprawnienia skorzysta w pierwszej kolejności jedna uprawniona osoba, a potem druga.

………………………………………
(miejscowość, data)

………………………………………
(imię i nazwisko)
………………………………………
………………………………………
(adres)………………………………………
(stanowisko)

………………………………………
(nazwa firmy)
………………………………………
………………………………………
(adres)

Oświadczenie o uprawnieniach rodzicielskich i woli korzystania z nich coroczne

Oświadczam, iż w roku …………………… nie/zamierzam* korzystać z uprawnień przysługujących pracownikowi na podstawie art. 188 Kodeksu pracy tj. jednego/dwóch* dni płatnego zwolnienia od pracy w ciągu roku kalendarzowego z tytułu sprawowania opieki nad dzieckiem do lat 14.

* niepotrzebne skreślić

………………………………………
(podpis)