Ja, ………………………………………. niżej podpisany/a ustanawiam ……………………………….. (imię i nazwisko) legitymującego/ą się dowodem osobistym ………………………… (seria i numer) moim pełnomocnikiem, który/a ma prawo w moim imieniu ………………………………. (wymienić co). Wymieniony pełnomocnik nie ma prawa przekazać pełnomocnictwa innym osobom. Pełnomocnictwo jest ważne do dnia …………………….. .

* niepotrzebne skreślić