Ja niżej podpisany/a*, będący/a właścicielem/ką nieruchomości …………………………………. (adres, nr działki itd.) proszę o wydanie mi zezwolenia na wycięcie na wymienionej nieruchomości:

1. ……. (ilość, drzewo, krzew) …….. (gatunek)

2. ……. (obwód pnia mierzonego na wysokości 130 cm)

3. ……. (przeznaczenie terenu, na którym rośnie)

4. ……………………………………………………………………………………. (przyczynę i termin zamierzonego wycięcia)

5. …………………………….. (wielkość powierzchni, z której nastąpią wycięcia)

Załączniki:

1. Rysunek lub mapa określająca usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic nieruchomości i obiektów (istniejących lub budowanych)

2. ……………. (inne, jakie, np: zdjęcie)

* niepotrzebne skreślić