Wnoszę o przyznanie mi/nam* dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu:
☐ urodzenia dziecka
☐ opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego
☐ samotnego wychowywania dziecka
☐ wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej
☐ kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego
☐ rozpoczęcia roku szkolnego
☐ podjęcia przez nauki w szkole poza miejscem zamieszkania
Załączniki:
☐ dokument/kopia stwierdzający tożsamość osoby ubiegającej się o zasiłek
☐ skrócony odpis/kopia aktu urodzenia dziecka
☐ inne dokumenty identyfikacyjne ………….. (wymienić)
☐ dokument potwierdzający przebywanie na urlopie wychowawczym
☐ dokument/kopia orzeczenia o niepełnosprawności dziecka
☐ zaświadczenie szkoły o nauce dziecka poza miejscem zamieszkania
☐ dokument/kopia o rehabilitacji dziecka
☐ inne ……… (wymienić)

*niepotrzebne skreślić