Wnoszę o przyznanie mi dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka na:
1. …. (imię i nazwisko) …………….. (data ur)
2. …. (imię i nazwisko) …………….. (data ur)
3. …. (imię i nazwisko) …………….. (data ur)
Załączniki:
☐ dokument/kopia stwierdzający tożsamość osoby ubiegającej się o zasiłek
☐ skrócony odpis/kopia aktu urodzenia dziecka
☐ inne dokumenty identyfikacyjne ……………………… (wymienić)
☐ dokument/kopia stwierdzający samotne wychowywanie dziecka
☐ orzeczenie o niepełnosprawności
☐ inne ……… (wymienić)

*niepotrzebne skreślić
Pouczenie
Od decyzji dotyczącej przyznania lub odmowy świadczeń rodzinnych istnieje możliwość odwołania się w terminie 14 dni od daty jej otrzymania. Odwołania dokonuje się za pośrednictwem organu wydającego decyzję.