Wnoszę o przyznanie mi/nam* dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu urodzenia dziecka/ci:
1. …. (imię i nazwisko) …………….. (data ur)
2. …. (imię i nazwisko) …………….. (data ur)
3. …. (imię i nazwisko) …………….. (data ur)
Załączniki:
☐ dokument/kopia stwierdzający tożsamość osoby ubiegającej się o zasiłek
☐ skrócony odpis/kopia aktu urodzenia dziecka
☐ inne dokumenty identyfikacyjne ………………. (wymienić)
☐ zaświadczenie lekarskie**
☐ inne …….. (wymienić)

* niepotrzebne skreślić
** iż matka dziecka pozostawała pod opieką lekarską co najmniej od 10 tygodnia ciąży do porodu

Pouczenie
Od decyzji dotyczącej przyznania lub odmowy świadczeń rodzinnych istnieje możliwość odwołania się w terminie 14 dni od daty jej otrzymania. Odwołania dokonuje się za pośrednictwem organu wydającego decyzję.