Zawiadamiam, iż dnia …. dokonałem wymiany podwozia/ramy* w pojeździe marki …………………….. nr rejestracyjny …………………………………….. nr identyfikacyjny VIN (nadwozia/podwozia/ramy*) …………………………………… .
* niepotrzebne skreślić

Załączniki:
□ dowód rejestracyjny ……………….. (seria i numer)
□ karta pojazdu …………………………….. (seria i numer)
□ dowód własności podwozia/ramy …………………….
□ dowód odprawy celnej …………………………. (numer)
□ dowód rejestracyjny pojazdu, z którego pochodzi podwozie/rama ……… (seria i numer)
□ zaświadczenie z organu rejestrującego skąd pochodzi podwozie/rama ……………………………. (numer)
□ dokument potwierdzający zawarcie obowiązkowego ubezpieczenia OC (do wglądu)
□ wymagana opłata …………………………………..