Dnia …. o godz. ………………. pełniąc służbę w ………………. (miejscowość) ………………. (opis miejsca) użyłem/am ………….. (wymienić środek przymusu bezpośredniego) wobec ………….. (imię i nazwisko) … (nazwisko panieńskie) …………… (imię ojca) ………… (imię matki) …………. (nazwisko panieńskie matki) urodzony/a …….. (data) …………….. (miejsce urodzenia) PESEL …… zamieszkały/a … (adres) dowód osobisty …….. (seria i numer) wydany ……………….. (data) przez ………. . Powodem użycia wymienionego środka przymusu bezpośredniego było ……… (opisać) i nastąpiło po uprzednim wezwaniu ……………. (imię i nazwisko) do zachowania się zgodnego z prawem oraz po bezskutecznym uprzedzeniu o jego użyciu. Środka przymusu bezpośredniego użyto w następujący sposób ……. (opisać). Skutki użycia środka przymusu bezpośredniego są następujące ……………. (wymagana była pomoc przedlekarska czy nie, czy jej udzielono). Ponadto ….. (inne ważne okoliczności zdarzenia, wezwanie policji). Wszystkie wymienione czynności zakończono dnia ………………… o godz. ………………… .

Świadkowie:
1. ……………. (imię i nazwisko) ……. (nazwisko panieńskie) … (imię ojca) ……………… (imię matki) ………………. (nazwisko panieńskie matki) urodzony/a …. (data) …… (miejsce urodzenia) PESEL …. zam. ………….. (adres) dowód osobisty …………. (seria i numer) wydany ……………….. (data) przez …………………. .
2. ……………. (imię i nazwisko) ……. (nazwisko panieńskie) … (imię ojca) ……………… (imię matki) ………………. (nazwisko panieńskie matki) urodzony/a …. (data) …… (miejsce urodzenia) PESEL …. zam. ………….. (adres) dowód osobisty …………. (seria i numer) wydany ……………….. (data) przez …………………. .