Niniejszym upoważniam Panią(a) …………… (imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa) legitymującą(ego) się dowodem osobistym seria i nr …………………… wydanym przez ………………
do odebrania skróconego aktu urodzenia dotyczącego: ……………
(stopień pokrewieństwa, imię i nazwisko) zarejestrowanego w Urzędzie Stanu Cywilnego w ……………. .

Dołączam dowód uiszczenia zapłaty opłaty skarbowej w wysokości …………..

*Niepotrzebne skreślić