Ja, niżej podpisana/y ………………………………. (imię i nazwisko*), ur. …… (data) w … (miejscowość), numer PESEL …… , zamieszkała/y** …………………….. (adres zamieszkania), legitymująca/y się dowodem osobistym ……………………… (seria i numer), wydanym dnia ……….. (data) przez …………………. (kogo) upoważniam moją/ego ……….. (wpisać stopień pokrewieństwa), ………………………. (imię i nazwisko*), numer PESEL ……….. , zamieszkałą/ego ……………………. (adres zamieszkania), legitymującą/ego się dowodem osobistym ……………………… (seria i numer), wydanym dnia ……….. (data) przez …………………… (kogo) do dokonania w moim imieniu następujących czynności:

☐ rejestracji w USC w ……………………… (miejscowość) urodzenia mojego dziecka

☐ nadania dziecku imienia ……………………… (wymienić imię/imiona***)

☐ odebrania 3 odpisów skróconych aktu urodzenia

☐ zameldowania dziecka pod adresem … (napisać jakim)

☐ złożenia wniosku o nadanie numeru PESEL

☐ odebrania numeru PESEL

Załącznik:

Pisemne zgłoszenie urodzenia dziecka wystawione przez lekarza, położną lub zakład opieki zdrowotnej z dnia …… (data) wraz z tłumaczeniem

* jeśli są dwa imiona to należy je oba wpisać

** niepotrzebne skreślić

*** maksymalnie 2 imiona