Wnoszę o przyznanie mi/nam* dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem/dziećmi:
1. …. (imię i nazwisko) …………….. (data ur)
2. …. (imię i nazwisko) …………….. (data ur)
3. …. (imię i nazwisko) …………….. (data ur)
w okresie korzystania z urlopu wychowawczego.
Załączniki:
☐ dokument/kopia stwierdzający tożsamość osoby ubiegającej się o zasiłek
☐ skrócony odpis/kopia aktu urodzenia dziecka
☐ inne dokumenty identyfikacyjne ………………………. (wymienić)
☐ dokument potwierdzający przebywanie na urlopie wychowawczym
☐ orzeczenie o niepełnosprawności
☐ inne …………………….. (wymienić)

*niepotrzebne skreślić
Pouczenie
Od decyzji dotyczącej przyznania lub odmowy świadczeń rodzinnych istnieje możliwość odwołania się w terminie 14 dni od daty jej otrzymania. Odwołania dokonuje się za pośrednictwem organu wydającego decyzję.