Dnia …. o godz. ……. pełniąc służbę z ………….. (imię, nazwisko, stanowisko, stopień służbowy) w/na ……….. (opis miejsca) podjąłem/podjęliśmy następujące czynności służbowe (jeśli na polecenie to czyje): ……………………… (opisać). W ich wyniku ustaliłem/ustaliliśmy, że ………. (opisać). Wobec:
1. ……………….. (imię i nazwisko) ……………. (nazwisko panieńskie) ………………………. (imię ojca) ……………………. (imię matki) ………………………. (nazwisko panieńskie matki) urodzony/a …………….. (data) ……….. (miejsce urodzenia) PESEL ……………….. zam. …………… (adres) dowód osobisty …………………. (seria i numer) wydany …………. (data) przez ….. , 2. ……………….. (imię i nazwisko) ……………. (nazwisko panieńskie) ………………………. (imię ojca) ……………………. (imię matki) …. (nazwisko panieńskie matki) urodzony/a ……………….. (data) ……………………. (miejsce urodzenia) PESEL ……………….. zam. …… (adres) dowód osobisty …………………. (seria i numer) wydany ……………….. (data) przez ….. , podjąłem/podjęliśmy następujące działania ……….. (jakie). Z uwagi na …………… (co) nie zastosowano/zastosowano środek przymusu bezpośredniego w postaci …………………….. (rodzaj) i nastąpiło to po uprzednim wezwaniu …………………. (imię i nazwisko) do zachowania się zgodnego z prawem oraz po bezskutecznym uprzedzeniu o jego użyciu. Środka przymusu bezpośredniego użyto w następujący sposób …………………… (opisać). Skutki użycia środka przymusu bezpośredniego są następujące ……………….. (nie ma, opisać). Udzielono/nie udzielano pomocy przedlekarskiej ………… (jakiej). Ponadto …………………..(inne ważne okoliczności zdarzenia). O zdarzeniu nie powiadamiano/powiadomiono policję. Osobę/y wobec której/ych podjęto czynności służbowe ……………… (zwolniono/ujęto/przekazano policji, godz., imię, nazwisko funkcjonariusza, nr służbowy, nr radiowozu). Przybyli funkcjonariusze ocenili stan zdrowia przekazanych im osób jako …… (opisać). Wszystkie wymienione czynności zakończono dnia ……………………… o godz. ……………………. .

Świadkowie:
1. ………………… (imię i nazwisko) ……………. (nazwisko panieńskie) ………… (imię ojca) ……. (imię matki) …….. (nazwisko panieńskie matki) urodzony/a …………….. (data) ……….. (miejsce urodzenia) PESEL ……………….. zam. ………………………. (adres) dowód osobisty …………………. (seria i numer) wydany …………. (data) przez ….. .
2. ………………… (imię i nazwisko) ……………. (nazwisko panieńskie) ………… (imię ojca) ……. (imię matki) …….. (nazwisko panieńskie matki) urodzony/a …………….. (data) ……….. (miejsce urodzenia) PESEL ……………….. zam. ………………………. (adres) dowód osobisty …………………. (seria i numer) wydany …………. (data) przez ….. .