Notatka służbowa z użycia środka przymusu bezpośredniego

Każdy przypadek użycia środka przymusu bezpośredniego powinien być odnotowany w „Księdze użycia środków przymusu bezpośredniego” – to na podstawie notatki służbowej z zajścia, którą ma obowiązek sporządzić pracownik ochrony, który danego środka przymusu bezpośredniego użył przeciwko podejrzanemu.

Notatka służbowa z użycia środka przymusu bezpośredniego
…..
(miejscowość, data)
…..
(nazwa firmy)
…..
(imię i nazwisko)
…..
(stanowisko)
…..
(numer identyfikacyjny)

Notatka służbowa z użycia środka przymusu bezpośredniego

Dnia …. o godz. ………………. pełniąc służbę w ………………. (miejscowość) ………………. (opis miejsca) użyłem/am ………….. (wymienić środek przymusu bezpośredniego) wobec ………….. (imię i nazwisko) … (nazwisko panieńskie) …………… (imię ojca) ………… (imię matki) …………. (nazwisko panieńskie matki) urodzony/a …….. (data) …………….. (miejsce urodzenia) PESEL …… zamieszkały/a … (adres) dowód osobisty …….. (seria i numer) wydany ……………….. (data) przez ………. . Powodem użycia wymienionego środka przymusu bezpośredniego było ……… (opisać) i nastąpiło po uprzednim wezwaniu ……………. (imię i nazwisko) do zachowania się zgodnego z prawem oraz po bezskutecznym uprzedzeniu o jego użyciu. Środka przymusu bezpośredniego użyto w następujący sposób ……. (opisać). Skutki użycia środka przymusu bezpośredniego są następujące ……………. (wymagana była pomoc przedlekarska czy nie, czy jej udzielono). Ponadto ….. (inne ważne okoliczności zdarzenia, wezwanie policji). Wszystkie wymienione czynności zakończono dnia ………………… o godz. ………………… .

Świadkowie:
1. ……………. (imię i nazwisko) ……. (nazwisko panieńskie) … (imię ojca) ……………… (imię matki) ………………. (nazwisko panieńskie matki) urodzony/a …. (data) …… (miejsce urodzenia) PESEL …. zam. ………….. (adres) dowód osobisty …………. (seria i numer) wydany ……………….. (data) przez …………………. .
2. ……………. (imię i nazwisko) ……. (nazwisko panieńskie) … (imię ojca) ……………… (imię matki) ………………. (nazwisko panieńskie matki) urodzony/a …. (data) …… (miejsce urodzenia) PESEL …. zam. ………….. (adres) dowód osobisty …………. (seria i numer) wydany ……………….. (data) przez …………………. .

…..
(podpis sporządzającego notatkę)
  • notatka służbowa – pracownik ochrony
pdf   odt   doc  

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *