Proszę o udzielenie mi urlopu rodzicielskiego od począwszy od dnia ………………………………….. do wyczerpania tego urlopu w łącznym wymiarze …………….. tygodni/w częściach*:

□ pierwsza część ……….. tygodni od dnia ………………………………….. do dnia ………………………………….. .

□ druga część ……….. tygodni od dnia ………………………………….. do dnia ………………………………….. .

□ trzecia część ……….. tygodni od dnia ………………………………….. do dnia ………………………………….. .

* wybrać czy w całości czy w częściach – urlop można brać w całości lub w trzech (nie więcej) częściach, każda minimum po 8 tygodni