Wniosek o dodatek do zasiłku rodzinnego

Wnoszę o przyznanie mi/nam* dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu:

Wniosek o dodatek do zasiłku rodzinnego
………………………………………
(miejscowość, data)
………………………………………
(numer i data przyznania zasiłku rodzinnego)
………………………………………
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna)
………………………………………
………………………………………
(adres)
………………………………………
(nazwa ośrodka pomocy społecznej)
………………………………………
………………………………………
(adres)

Wniosek o dodatki do zasiłku rodzinnego

Wnoszę o przyznanie mi/nam* dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu:
☐ urodzenia dziecka
☐ opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego
☐ samotnego wychowywania dziecka
☐ wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej
☐ kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego
☐ rozpoczęcia roku szkolnego
☐ podjęcia przez nauki w szkole poza miejscem zamieszkania
Załączniki:
☐ dokument/kopia stwierdzający tożsamość osoby ubiegającej się o zasiłek
☐ skrócony odpis/kopia aktu urodzenia dziecka
☐ inne dokumenty identyfikacyjne ………….. (wymienić)
☐ dokument potwierdzający przebywanie na urlopie wychowawczym
☐ dokument/kopia orzeczenia o niepełnosprawności dziecka
☐ zaświadczenie szkoły o nauce dziecka poza miejscem zamieszkania
☐ dokument/kopia o rehabilitacji dziecka
☐ inne ……… (wymienić)

*niepotrzebne skreślić

………………………………………
(pieczątka i podpis)

Wniosek o dodatki do zasiłku rodzinnego 2014

pdf   odt

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *