Wniosek osoby samotnej o zasiłek rodzinny na dziecko

O zasiłek na dziecko lub dzieci może ubiegać się osoba samotnie je wychowująca.

Wniosek osoby samotnej o zasiłek rodzinny na dziecko
………………………………………
(miejscowość, data)
………………………………………
(imię i nazwisko)
………………………………………
………………………………………
(adres)
………………………………………
(PESEL)
………………………………………
(nazwa ośrodka pomocy społecznej)
………………………………………
………………………………………
(adres)

Wniosek osoby samotnej o zasiłek rodzinny na dziecko

Wnoszę o przyznanie mi zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka/ci:
1. ………….. (imię i nazwisko) ………….. (PESEL)
2. ………….. (imię i nazwisko) ………….. (PESEL)
3. ………….. (imię i nazwisko) ………….. (PESEL)
które:
☐ nie ukończyło/y* 18 roku życia
☐ uczy/ą się w szkole i nie ukończyło/y jeszcze 21 roku życia
☐ uczy/ą się w szkole/wyższej i nie ukończyło/y jeszcze 24 roku życia
☐ uczy/ą się w szkole/wyższej*, legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym/znacznym stopniu niepełnosprawności i nie ukończyło/y jeszcze 24 roku życia
Jednocześnie informuję, iż mój dochód na członka rodziny wynosi ………………….. zł /słownie/ ……………….. miesięcznie.

………………………………………
(podpis)

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *