Wnoszę o przyznanie mi zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka/ci:
1. ………….. (imię i nazwisko) ………….. (PESEL)
2. ………….. (imię i nazwisko) ………….. (PESEL)
3. ………….. (imię i nazwisko) ………….. (PESEL)
które:
☐ nie ukończyło/y* 18 roku życia
☐ uczy/ą się w szkole i nie ukończyło/y jeszcze 21 roku życia
☐ uczy/ą się w szkole/wyższej i nie ukończyło/y jeszcze 24 roku życia
☐ uczy/ą się w szkole/wyższej*, legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym/znacznym stopniu niepełnosprawności i nie ukończyło/y jeszcze 24 roku życia
Jednocześnie informuję, iż mój dochód na członka rodziny wynosi ………………….. zł /słownie/ ……………….. miesięcznie.