Ja niżej podpisany/a*, zamieszkały/a ………………………………………………….. (adres z kodem pocztowym) udzielam pełnomocnictwa Panu/Pani ………………………………………………………………………….. (imię i nazwisko), zamieszkałemu/ej …………………………………………………… (adres z kodem pocztowym), nr PESEL ……………………………………………… do odbioru i kwitowania wszelkich przesyłek kierowanych do mnie od nadawcy: ……. (imię i nazwisko), zamieszkałego/ej ……………………………………………….. (adres z kodem pocztowym).
Niniejsze pełnomocnictwo jest ważne od ……………………………………………… dnia do dnia ……………………………………………… (włącznie).

* niepotrzebne skreślić