Ja, …………………………………….. niżej podpisany/podpisana*,
zamieszkały/zamieszkała* ………………………………
……………………………………..
legitymujący/legitymująca się dowodem osobistym o numerze
………………………………………………
wydanym przez ………………………..
dnia ……………………….. ,
upoważniam do odbioru zaświadczenia …………………………………………………………………
Panią/Pana* ……………………………………….
zamieszkałego/zamieszkałą* ………………
legitymującego/legitymującą* się dowodem osobistym o nr …………………………….
wydanym przez ……………………………………………………
dnia …………………………………………….. .