Na wzór  •  Auto  •  Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej

Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej

Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej
.............................................
(miejscowość, data)

OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ

Ja, niżej podpisany ............................................................... (imię i nazwisko) zam. ........................................................................ (adres) nr PESEL ............................................... , telefon .................................................. , prawo jazdy kategorii ................... , numer .................................................................. wydane dnia ................................................. przez ..................................................................... (nazwa wydającego) oświadczam, iż dnia ....................................................... ok. godziny ................................ w ................................................................................... (nazwa miejscowości) na/w ...................................................... (dokładne określenie miejsca), kierując pojazdem marki .......................................... nr rej. ............................................... , stanowiącym moją* własność ......................................................................... (imię i nazwisko/nazwa firmy), ......................................................................... (adres) posiadającym ważne ubezpieczenie OC w ............................................................................................ (nazwa firmy ubezpieczeniowej) ................................................................................... (nr polisy) spowodowałem kolizję drogową w wyniku której uszkodzeniu uległ: pojazd sprawcy ..................................................................................................................................................................................... (opis uszkodzeń), pojazd poszkodowanego marki ............................................................................... nr rej. ...................................................... , stanowiący własność ............................................................................................ (imię i nazwisko/nazwa firmy), .............................................................................................................. (adres) posiadający ważne ubezpieczenie OC w .......................................................... (nazwa firmy ubezpieczeniowej) ................................................................................ (nr polisy) w następującym zakresie: .................................................................................................................................................................................... (opis uszkodzeń). Inne istotne informacje dotyczące zdarzenia ............................................................................................................................................................................ (opisać) Świadkowie zdarzenia 1. .................................................................... (imię i nazwisko), zam. ................................................................................ (adres), telefon .......................................... . 2. .................................................................. (imię i nazwisko), zam. ................................................................................ (adres), telefon ........................................... . * niepotrzebne skreślić Załącznik: ☐ Szkic uderzenia/uszkodzeń* pojazdu sprawcy i poszkodowanego. ☐ Zdjęcia uszkodzeń pojazdu sprawcy i poszkodowanego.

.............................................
(czytelny podpis poszkodowanego)

.............................................
(czytelny podpis sprawcy)

Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej pdf   Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej odt   Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej doc  

Słowa kluczowe

  • oświadczenie sprawcy kolizji - wzór
  • wypadek, stłuczka, kolizja - dokumenty

Opublikowano / ostatnio zmodyfikowano: 2013.11.13