Wnoszę o wydanie dla pojazdu marki …………………………. nr rejestracyjny …………………………………….. nr identyfikacyjny VIN (nadwozia/podwozia/ramy*) …………………………………….. wtórnika dowodu rejestracyjnego ze względu na:
□ zniszczenie
□ zagubienie
□ kradzież

Ponadto proszę o
□ wydanie pozwolenia czasowego na okres oczekiwania na nowy dowód rejestracyjny
Załączniki:
□ dowód rejestracyjny ……………………. (seria i numer)
□ karta pojazdu …………………………………. (seria i numer)
□ zaświadczenie z policji ……… (o kradzieży, z dnia)
□ oświadczenie ……………………… (o zagubieniu, z dnia)
□ dokument potwierdzający zawarcie obowiązkowego ubezpieczenia OC (do wglądu)
□ wymagana opłata ………………………