Zawiadamiam, iż dnia …. dokonałem montażu instalacji przystosowującej pojazd do zasilania gazem, które zmieniły dane pojazdu zapisane w dowodzie rejestracyjnym pojazdu marki …………………….. nr rejestracyjny ………….. nr identyfikacyjny VIN (nadwozia/podwozia/ramy*)
* niepotrzebne skreślić

Załączniki:
□ dowód rejestracyjny ……………….. (seria i numer)
□ karta pojazdu …………………………….. (seria i numer)
□ kopia świadectwa homologacji sposobu montażu instalacji przystosowującej pojazd do zasilania gazem…………………………….. (z dnia)
□ faktura VAT za montaż instalacji przystosowującej pojazd do zasilania gazem …. (z dnia)
□ dokument potwierdzający zawarcie obowiązkowego ubezpieczenia OC (do wglądu)