Wnoszę o wydanie dla pojazdu marki ……………….. nr rejestracyjny …………………………………….. nr identyfikacyjny VIN (nadwozia/podwozia/ramy*) …………………………… wtórnika karty pojazdu ze względu na:

□ zniszczenie
□ zagubienie
□ kradzież

Załączniki:
□ dowód rejestracyjny ………….. (seria i numer)
□ karta pojazdu ……………………….. (seria i numer)
□ zaświadczenie z policji …………………………………………………… (o kradzieży, z dnia)
□ oświadczenie ……………. (o zagubieniu, z dnia)
□ dokument potwierdzający zawarcie obowiązkowego ubezpieczenia OC (do wglądu)
□ wymagana opłata …………….