W dniu …………….. o godz. ……………. pełniąc służbę w/na ………(wymienić miejsce, posterunek) podjąłem/am (jeśli na polecenie to czyje) następujące czynności służbowe: ……. (jakie).

W wyniku ich realizacji ustaliłem/am, że: …….. (co stwierdzono na miejscu). W powyższej sytuacji …….. (co zrobiono, kogo powiadomiono, inne działania).

Świadkiem/ami powyższego był/li: ………. (wymienić: imię, nazwisko itd.). Wszystkie wymienione czynności zakończono dnia ………….. o godz. …… .

Wnioski:

1. Notatkę przekazać …….. (komu).

2. ………………………………….. .

*niepotrzebne skreślić